Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
Регистрация
Версия для слабовидящих Логотип


450015, г. Уфа, ул. Запотоцкого, д. 37

UFA.IKB4@doctorrb.ru

Приемная: +7(347) 250-28-96
Платные услуги: +7(347) 250-54-95

   Министерство здравоохранения 
   Республики Башкортостан
   Государственное бюджетное
   учреждение здравоохранения РБ
   
   ИНФЕКЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ
   БОЛЬНИЦА №4 Г. УФА

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

 
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения * Выбрать дату в календаре
Пол *
Номер полиса индивидуального медицинского страхования
Номер телефона
e-mail
Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*: