Лейшманиоз — инфекционное заболевание людей и животных, которое вызывается простейшими рода Leishmania и передается через укусы москитов рода Phlebotomus и Lutzomyia.

Как известно, лейшмании – простейшие, которые распространены преимущественно в странах с жарким климатом: Центральная Азия, Африка, страны побережья Средиземного моря, Южная и частично Центральная Америка.

В зависимости от ареала обитания выделяют следующие виды лейшманиозов:

• Лейшманиоз Старого Света – кожная форма (сельская зоонозная и городская антропонозная формы) и висцеральная (кала-азар)
• Лейшманиоз Нового Света – кожная форма и кожно-слизистая (эспундия).

Обычно источниками заболевания служат больные люди, животные семейства псовых (домашние волки, шакалы, лисицы) и грызуны.

Жизненный цикл лейшманий происходит со сменой хозяев. Москиты заражаются, кусая инфицированного человека или животное.

В пищеварительном тракте незрелые безжгутиковые формы лейшманий созревают и превращаются в подвижные жгутиковые формы, скапливаясь в глотке москита.

При новом укусе подвижные лейшмании проникают из глотки москита в ранку и внедряются в клетки эпителия или заносятся во внутренние органы.

Висцеральный лейшманиоз

Симптомы висцерального лейшманиоза

Заболевают чаще дети. Инкубационный период в среднем составляет 3-5 месяцев. Начало заболевания чаще постепенное, но у приезжих в эндемические районы может начаться и остро. Больные жалуются на общее недомогание, слабость, вялость, отсутствие аппетита.

Достаточно быстро развивается лихорадка, которая носит волнообразный характер и может достигать 39-40 градусов, перемежаясь ремиссиями. Кожные покровы бледные (с сероватым оттенком), нередко с геморрагиями.

При пальпации, лимфатические узлы несколько увеличены, безболезненные, между собой не спаянный, кожа не изменена над ними.

Признаки висцерального лейшманиоза

Одним из первых признаков заболевания является первичный дефект, который может быть единичным, а потому сразу незаметным при осмотре. Он представляет собой небольшую гиперемированную папулу, покрытую чешуйкой, возникающую в месте укуса.

Характерным и постоянным симптомом является увеличение печени и селезенки. Селезенка увеличивается очень быстро и уже в первые месяцы может занимать всю левую половину брюшной полости.

Оба органа при этом становятся плотными на ощупь, но безболезненными.

Поражение костного мозга проявляется тромбоцитопенией и агранулоцитозом, которые могут сопровождаться некротической ангиной. На терминальной стадии отчетливо проявляется отечно-асцитический синдром, кахексия и характерная темная пигментация кожи.

Кожный лейшманиоз

Симптомы кожного лейшманиоза

Длительность инкубационного периода варьируется от 10 дней до 1,5 месяца, в среднем составляя 15-20 дней. Выделяют несколько форм заболевания:

Первичная лейшманиома, которая проходит следующие стадии:

1. стадия бугорка – происходит его быстрое увеличение, в отдельных случаях до 1,5 см.
2. стадия язвы – возникает спустя несколько дней. Первоначально она покрыта тонкой корочкой, которая отпадая, обнажает розоватое дно с мокнутием, поначалу серозного, а затем и гнойного характера. Края язвы рыхлые, слегка приподняты, окружены венчиком гиперемии.
3. стадия рубцевания – через 2-3 дня дно язвы очищается и покрывается свежими грануляциями с последующим рубцеванием.

Последовательная лейшманиома – наличие вокруг первичной лейшманиомы вторичных мелких узелков

Туберкулоидный лейшманиоз – появляется на месте первичной лейшманиомы или рубца от нее. Первичный дефект при этом представляет собой небольшой бугорок, светло-желтого цвета, размером с зерно или булавочную головку.

Кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия) – также возникает на фоне уже имеющихся поражений кожи. Первично проявляется появлением обширных язв на верхних и нижних конечностях. Затем возбудитель метастатически проникает в слизистую оболочку щек, носа, гортани, глотки где происходит язвенно-некротические изменения. При этом они могут затрагивать не только слизистую оболочку, но и хрящ, что приводит к значительным деформациям и обезображиванию лица.

Диффузный лейшманиоз – обычно возникает у лиц с пониженным иммунитетом и отличается обширными язвенными поражениями кожи и хронизацией процесса.

Признаки кожного лейшманиоза

Несмотря на то, что городская и сельская формы кожного лейшманиоза достаточно сходны, необходимо помнить о том, что существует ряд признаков, позволяющих отличить их друг от друга.

Важно собрать тщательный эпидемиологический анамнез. Длительное пребывание в сельской или городской зоне всегда указывает в пользу соответствующей формы заболевания.

Сельская форма протекает всегда в одной, классической форме первичной лейшманиомы. Городская форма может принимать все виды.

Диагностика лейшманиоза

• Бактериологическое исследование соскоба с язвы или бугорка.
• Микроскопические исследование мазка или толстой капли — – при этом обнаруживаются лейшмании, окрашенные по Романовскому-Гимзе.
• Пунктат костного мозга или биопсия печени и селезенки
• Серологические методы – РСК, ИФА и т.д.

Лечение лейшманиоза

• Пентостам – в суточной дозе 20 мгкг, вводят внутривенно на 5% растворе глюкозы или внутримышечно, курсом 20-30 дней.
• Глюкантим – применяется по той же схеме и в той же дозе, что и пентостам. При резистентности дозу обоих препаратов можно увеличивать до 30 мгкг и продолжать 60 дней.
• Солюсурмин – препарат вводят внутривенно или внутримышечно, по 0,02-0,02 г на кг массы тела, 20 дней. Доводя курсовую дозу до 1,4-1,6 гкг.

Также при резистентности хорошо себя зарекомендовал амфотерицин В, дозой 0,1 мгкг, с постепенным увеличением, но не больше 1-2 г. в сутки. Вводить препарат следует внутривенно на растворе глюкозы.

Радикальным методом, когда медикаментозная терапия остается неэффективной, является хирургическое вмешательство – спленэктомия. При этом гематологические показатели быстро приходят в норму, но увеличивается риск развития других инфекций.

При кожной форме лейшманиоза, помимо вышеназванных мер, эффективны местные прогревания кожи и УФО.

Последствия лейшманиоза

• Несмотря на то, что висцеральная форма  протекает всегда тяжелее и представляет для жизни пациента большую угрозу, при своевременно начатом лечении он проходит абсолютно бесследно.
• Кожная форма, особенно ее диффузный вариант, способны оставить после себя значительные косметические дефекты в виде рубцов или шрамов.
• В отдельных, особо запущенных случаях возможно изменения и деформация костного скелета.

Осложнения лейшманиоза

Тяжесть осложнений определяется формой и течением заболевания. Чем позже выявлен патологический процесс и начато лечение, тем более возрастает риск серьезных осложнений. Висцеральная форма лейшманиоза может осложниться следующими состояниями:

• печеночная недостаточность с циррозом и асцитом
• тяжелая анемия и ДВС-синдром
• амилоидоз почек
• язвенные поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта

При кожной форме лейшманиоза осложнения связаны главным образом с присоединением вторичной бактериальной инфекции, что проявляется флегмонами и местными абсцессами. Но при отсутствии адекватной терапии может развиваться и тяжелое септическое состояние.

Профилактика лейшманиоза

Общая профилактика заключается в проведении защитных мероприятий от укусов москитов, регулярной дезинсекции, борьбе с пустынными грызунами.

Специфическая профилактика пока разработана только в отношении кожного лейшманиоза, вызванной L. major и заключается в введении живой вакцины, лицам, направляющимся в эндемический район.

Лейшманиоз является серьезным и опасным заболеванием, от которого в мире ежегодно умирает около полумиллиона людей. Однако он относится к, так называемым, «забытым болезням», т.е. болезням, финансирование которых практически не ведется.

Связано это с тем, что основным эндемическими районами являются страны бедных и отсталых регионов, к которым сейчас не приковано основное внимание мировой общественности. Таким образом, получается ситуация, когда о самой болезни известно все, но на ее лечение просто не хватает финансов.

Это и делает проблему лейшманиоза актуальной и в наше время.

Лейшманиоз – симптомы и меры профилактики

Лейшманиоз представляет собой протозойную инфекцию с трансмиссивным механизмом распространения, характеризующуюся поражением кожных покровов или внутренних органов внутриклеточными паразитами — лейшманиями.

• Существует 3 основных типа лейшманиоза — висцеральный (часто называемый кала-азар и являющийся самой тяжелой формой болезни), кожный (наиболее распространенный) и слизисто-кожный.
• Возбудителем лейшманиоза является простейший паразит Leishmania , который передается при укусе инфицированных москитов.
• Болезнь поражает самых бедных людей планеты и связана с недостаточностью питания, перемещением населения, плохими жилищными условиями, слабой иммунной системой и отсутствием ресурсов.
• Лейшманиоз связан с изменениями в окружающей среде, такими как обезлесение, строительно дамб и ирригационных систем и урбанизация.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) ежегодно в мире регистрируется от 700 тысяч до 1,3 миллиона новых случаев кожного лейшманиоза и 200 — 400 тысяч случаев висцерального лейшманиоза. В среднем от висцерального лейшманиоза в мире погибает до 30 тысяч человек и по показателям смертности он уступает только малярии.

Висцеральный лейшманиоз (ВЛ, известный также как кала-азар) без лечения заканчивается смертельным исходом. Для него характерны нерегулярные приступы лихорадки, потеря веса, увеличение селезенки и печени и анемия. ВЛ является высокоэндемическим в Индостане и Восточной Африке. По оценкам, в мире ежегодно происходит от 200 000 до 400 000 новых случаев заболевания ВЛ. Более 90% новых случаев заболевания происходит в шести странах: Бангладеш, Бразилии, Индии, Судане, Эфиопии и Южном Судане.

Кожный лейшманиоз (КЛ) является наиболее распространенной формой лейшманиоза и вызывает повреждения кожи, главным образом язвы, на открытых участках тела, после которых на всю жизнь остаются шрамы и тяжелая инвалидность.

Около 95% случаев заболевания КЛ происходит в Америке, в Средиземноморском бассейне, на Ближнем Востоке и в Средней Азии. Более двух третей новых случаев заболевания КЛ приходится на 6 стран: Алжир, Афганистан, Бразилию, Иран (Исламскую Республику), Колумбию и Сирийскую Арабскую Республику.

По оценкам, в мире ежегодно происходит от 0,7 миллиона до 1,3 миллиона новых случаев заболевания.

Слизисто-кожный лейшманиоз приводит к частичному или полному разрушению слизистых оболочек носа, рта и горла. Около 90% случаев заболевания слизисто-кожным лейшманиозом происходит в Многонациональном Государстве Боливия, Бразилии и Перу.

В Российской Федерации регистрируются только завозные случаи лейшманиоза. Это связано с выездом в страны с теплым климатом — тропики, субтропики. Риск заражения лейшманиозом остается при посещении стран ближнего зарубежья: Азербайджана, Армении, Грузии, Кыргызстана, Таджикистана, Узбекистана. Активность переносчиков возбудителя отмечается в весенне — летний период — с мая по сентябрь.

Формы передачи лейшманиоза:

Средиземноморский бассейн

В Средиземноморском бассейне основной формой болезни является висцеральный лейшманиоз. Он зарегистрирован в сельских районах, деревнях в горной местности, а также некоторых пригородных районах, где паразиты лейшмании живут на собаках и других животных.

Юго-Восточная Азия

В Юго-Восточной Азии висцеральный лейшманиоз — основной тип заболевания.

Передача инфекции обычно имеет место в сельских районах на высоте ниже 600 м над уровнем моря, для которых характерны обильные годовые осадки, средняя влажность выше 70%, температура от 15° до 38°C, обильная растительность, грунтовые воды и аллювиальные почвы.

Болезнь наиболее распространена в деревнях, где люди часто живут в домах с глинобитными стенами и земляными полами, а скот и другие домашние животные содержатся по соседству с людьми.

Восточная Африка

В Восточной Африке часто бывают вспышки висцеральнгого лейшманиоза в северной саванне, где растут акации и баланитесы, а также в южной саванне и лесных районах, где москиты живут возле термитников.

Кожный лейшманиоз распространен в горной местности Эфиопии и других местах Восточной Африки, где в деревнях, построенных в скалах или на берегах рек, являющихся природной средой обитания даманов, происходит повышенное число контактов людей с москитами.

Афроевразия

В Афроевразии самый распространенный тип заболевания — кожный лейшминиоз. Сельскохозяйственные проекты и ирригационные системы могут повысить распространенность одной формы кожного лейшманиоза, так как для работы в рамках этих проектов приезжают люди, не имеющие иммунитета к этой болезни.

Крупные вспышки болезни происходят в густонаселенных городах, особенно в военное время и при крупномасштабной миграции населения. Носителями паразита, вызывающего кожный лейшманиоз, являются, главным образом, люди или грызуны.

Америка

Кала-азар в Америке очень схож с разновидностью, распространенной в Средиземноморье. Считается, что инфицированию людей способствует обычай держать собак и других домашних животных в домах.

Эпидемиология КЛ в Америке сложная, с разными циклами передачи, хозяевами паразита, переносчиками, клиническими проявлениями и ответными реакциями на терапию и с многочисленными видами Leishmania, циркулирующими в одном и том же географическом районе.

Пост-кала-азар кожный лейшманиоз (PDKL)

PDKL является осложнением висцерального лейшманиоза, проявляющимся в виде макулезной, папулезной или узелковой сыпи обычно на лице, верхней части рук, туловище и других частях тела.

Он характерен, в основном, для Восточной Африки и Индостана, где это состояние развивается у 50% и 5-10% пациентов с кала-азар, соответственно.

Обычно сыпь появляется через 6 месяцев — один или более лет после видимого излечения кала-азар, но может появиться и раньше. Люди с PDKL считаются потенциальным источником инфекции кала-азар.

Коинфекция лейшмании и ВИЧ

Существует высокая вероятность, что у людей с коинфекцией лейшмании и ВИЧ разовьется резко выраженная клиническая болезнь с частыми рецидивами и высокими показателями смертности.

Высокие показатели сочетанной инфекции leishmania-ВИЧ зарегистрированы в Бразилии, Эфиопии и индийском штате Бихар.

Основные факторы риска

Социально-экономические условия

Нищета повышает риск заболевания лейшманиозом. Плохие жилищные условия и домашние санитарные условия (например, отсутствие утилизации отходов, открытая канализация) могут способствовать увеличению числа мест для размножения и пребывания москитов, а также расширению их доступа к людям.

Москитов привлекают скученные жилищные условия, которые обеспечивают хороший источник их «кровавой» пищи. Поведение людей, например привычка спать на свежем воздухе или на полу, может повышать риск. Использование надкроватных сеток, обработанных инсектицидом, способствует снижению риска.

Недостаточность питания

Недостаточное потребление продуктов с высоким содержанием протеинов, железа, витамина А и цинка повышает риск развития кала-азар после инфицирования.

Передвижение населения

Эпидемии обеих основных форм лейшманиоза часто связанны с миграцией и передвижением людей, не имеющих иммунитета, в районы, где сохраняются циклы передачи инфекции.

Важными факторами остаются воздействие на рабочих местах, а также широко распространившееся обезлесение. Например, люди, поселяющиеся в местах, которые раньше были лесами, приближаются к местам обитания москитов.

Это может привести к быстрому росту заболеваемости.

Изменения в окружающей среде

Изменения в окружающей среде, которые могут повлиять на заболеваемость лейшманиозом, включают урбанизацию, доместикацию цикла передачи инфекции и проникновение сельскохозяйственных ферм и поселений в лесные районы.

Изменение климата

Лейшманиоз чувствителен к климату — на него оказывают значительное воздействие изменения, связанные с выпадением осадков, температурой и влажностью. Глобальное потепление и деградация почв оказывают воздействие на эпидемиологию лейшманиоза разными путями:

• изменения температуры, выпадения осадков и влажности могут оказывать значительное воздействие на переносчиков и хозяев путем изменения мест их распространения и воздействия на их выживаемость и размеры популяций;
• небольшие температурные колебания могут оказывать глубокое воздействие на цикл развития промастигот лейшманий в организме москитов, что может привести к установлению передачи паразита в районах, ранее не являющихся эндемичными по этой болезни;
• засуха, голод и наводнения, происходящие в результате изменения климата, могут приводить к массовому перемещению и миграции людей в районы с передачей лейшманиоза, а плохое питание может ослаблять их иммунитет.

Диагностика и лечение

При висцеральном лейшманиозе диагноз ставится на основе клинических признаков в сочетании с результатами паразитологических или серологических тестов (диагностических экспресс-тестов и других). При кожном и слизисто-кожном лейшманиозе серологические тесты имеют ограниченную ценность. Диагноз кожного лейшманиоза подтверждают клинические проявления и результаты паразитологических тестов.

Лечение лейшманиоза зависит от нескольких факторов, включая тип болезни, вид паразитов, географическое расположение. Лейшманиоз лечится и излечивается.

Всем пациентам, у которых диагностирован висцеральный лейшманиоз, требуется безотлагательное и полное лечение.

Детальная информация о лечении разных форм болезни в зависимости от географического расположения доступна в серии технических докладов ВОЗ 949 о борьбе с лейшманиозом.

Профилактика и борьба

Для профилактики лейшманиоза и борьбы с ним необходимо проводить комбинированные стратегии, так как передача инфекции происходит в сложной биологической системе с участием человека (хозяина), паразита, москита (переносчика) и в некоторых случаях животного резервуара (хозяина). Основные стратегии включают следующие:

Ранняя диагностика и эффективное ведение случаев заболевания способствуют уменьшению распространенности болезни и предотвращают инвалидность и смерть. В настоящее время есть высокоэффективные и безопасные препараты от лейшманиоза, особенно от ВЛ, и доступ к этим препаратам намного улучшился.

Борьба с переносчиками особенно в домашних условиях, способствует уменьшению или прекращению передачи инфекции. Методы борьбы включают распыление инсектицидов, использование обработанных инсектицидом сеток, рациональное использование окружающей среды и личную защиту.

Эффективный эпиднадзор за болезнью имеет большое значение. Раннее выявление и лечение случаев заболевания может способствовать уменьшению передачи инфекции и содействовать в проведении мониторинга за распространением и бременем болезни.

Борьба с животными-хозяевами является сложным мероприятием, требующим учета местных условий.

Социальная мобилизация и укрепление партнерств — мобилизация и санитарное просвещение местных сообществ при проведении эффективных мероприятий, направленных на изменение поведения, и коммуникационных стратегий, адаптированных к местным условиям. Партнерство и сотрудничество с различными заинтересованными сторонами и программами по борьбе с другими трансмиссивными болезнями имеет критически важное значение на всех уровнях.

Лейшманиоз

Лейшманиоз (от латинского leishmaniasis) – это название целой группы заболеваний, характеризующихся поражением кожи и слизистых оболочек или внутренних органов. При поражениях кожи и слизистой форма лейшманиоза называется кожно-слизистой, при поражениях внутренних органах – висцеральной.

Кроме человека, лейшманиозом могут болеть некоторые домашние и дикие животные (собаки, шакалы и лисы, дикобразы и грызуны). Возбудителем лейшманиоза служит паразитирующий внутри клетки простейший организм. Таких возбудителей заболевания насчитывается около двадцати видов.

Переносят инфекцию лейшманиоза самки москитов, а передают паразитов во время укусов.

Лейшманиоз – это природно-очаговое заболевание. Особенно распространено оно в районах тропиков и субтропиков, где обитает большое количество москитов (в восьмидесяти восьми странах Центральной и Южной Америки, Ближнего востока, Средиземноморья, Южной и Восточной Африки, Индии).

Симптоматика проявлений лейшманиоза напрямую зависит от вида возбудителя инфекции.

Внутренний или висцеральный лейшманиоз может проявить себя через месяц или через год, после заражения. Человек начинает испытывать лихорадочные приступы волнообразной природы, которые продолжаются от двух до восьми недель подряд.

Лихорадка может так же сопровождаться сильным поносом, больной начинает резко терять в весе, у него начинается анемия, увеличивается селезенка и печень. На коже лица и головы начинается пигментационный процесс, проявляется отечность.

Именно за характерную окраску кожи (из-за изменений в печени и селезенки) это заболевание так же называется «Черная лихорадка».

У каждой разновидности свои симптомы и проявления. Так же они различны своим течением. Например, восточно-африканский лейшманиоз начинается с пигментации кожи, и лишь потом переходит на внутренние органы.

Интересно, что подвержены этому заболеванию в данном регионе мужчины в возрасте от двенадцати до двадцати пяти лет. Средиземноморский – среднеазиатский лейшманиоз называют детским, поскольку поражает эта болезнь в данном регионе в основном детей.

Начинается лейшманиоз данного региона со скачка температуры тела, увеличением лимфоузлов.

Кожный лейшманиоз проявляется не далее чем через месяц после инфицирования. Вначале проявляется реакция на укус, потом формируется проявления, которые локализуются на открытых участках тела. Все это сопровождается лихорадкой, расстройством стула, снижением веса. Течение такого лейшманиоза бывает разным, и зависит от разновидности инфекции.

Лейшманиоз Американского континента (Нового Света) сопровождается поражением слизистых оболочек носа и ротовой полости. На слизистой образуются грибовидные и эрозивные язвы. При этом можно так же наблюдать разрушение твердого неба, носовой перегородки и глотки. При этом виде лейшманиоза так же может патологически изменяться хрящевая и мягкая ткань.

Диагностирование лейшманиоза проходит на основании клинической картины, которая подтверждается результатами лабораторных исследований. При исследованиях можно обнаружить возбудителей инфекции. Для этого проводятся мазки материалов костного мозга, лимфоузлов и селезенки.

Чтобы определить разновидность возбудителя лейшманиоза применяют метод гибридизации ДНК.

Так же широко применяется высокочувствительный и специфический метод диагностирования лейшманиоза — иммуноферментный анализ.

Обязательно проводится дифференциальный анализ лейшманиоза от сходных по симптоматике болезней (бруцеллеза, брюшного типа, лимфолейкоза, лимфогранулематоза). Отличительной чертой является более значительное увеличение печени, селезенки, а так же сильное уплотнение этих органов, которое можно определить при пальпации.

Профилактикой лейшманиоза является тщательная дезинфекция мест обитания и размножения москитов, а так же выявление и уничтожение инфицированных животных и грызунов.

Для предупреждения распространения лейшманиоза крайне важно своевременное выявление и лечение инфицированных людей. Среди приезжих необходимо проводить разъяснительную работу и ограничивать их посещение районов с неблагополучной эпидемиологической средой.

В местности, где высок уровень риска распространения лейшманиоза необходимо применять защитные средства от укусов насекомых: носить плотную закрытую одежду, применять репеллентные средства и препараты.

Людям, работающим в неблагоприятных зонах, за три месяца до вылетов насекомых должны делаться предупредительные прививки. Делаются они внутрикожно, и относятся к специфическим.

Больному обязательно назначается постельный режим, усилинное питание и строгое соблюдение гигиенических правил.

При висцеральном (внутреннем) лейшманиозе применяется симптоматическая терапия (в зависимости от степени и локализации поражения внутренних органов).

Лейшманиоз

Лейшманиоз – паразитарное природно-очаговое заболевание, распространенное в странах с тропическим и субтропическим климатом, которое вызывается паразитами рода Leishmania, передающимися человеку через укусы москитов, и характеризующееся поражением внутренних органов и кожных покровов.

Пути передачи и формы лейшманиоза

Лейшманиоз вызывают семнадцать видов паразитов рода Leishmania.

Переносчиками инфекции являются москиты. Очаги лейшманиоза чаще встречаются в Африке и Южной Америке.

Москиты инфицируются, питаясь кровью больных животных, а затем переносят ее людям.

Выделяют две основные формы заболевания:

• Кожный лейшманиоз – поражаются кожа и подкожные ткани;
• Висцеральный лейшманиоз – поражается ретикуло-эндотелиальная система.

Каждая из этих форм, в свою очередь, подразделяется на зоонозы и антропонозы.

Кожный лейшманиоз представлен болезнью Боровского, ашхабадской, пендинской язвами, эфиопским кожным лейшманиозом, багдадским фурункулом.

Зоонозные висцеральные лейшманиозы: лихорадка дум-дум, детский кала-азар, носоглоточный лейшманиоз.

Антропонозный висцеральный лейшманиоз – индийский кала-азар.

Проявляются симптомы лейшманиоза через 3-12 месяцев после момента заражения. Симптомы в азиатском регионе проявляются в 75 % случаев в первый месяц после того, как произошло заражение.

Восточно-африканский висцеральный лейшманиоз распространен в Восточной Африке, проявляется поражениями кожи в форме узлов, которые часто изъязвлены, затем происходит поражение внутренних органов.

Индийский висцеральный лейшманиоз (лихорадка ассамская, кала-азар, лихорадка дум-дум) распространен в Бангладеш и Восточной Индии; проявляется потемнением кожи, объясняющимся поражением коры надпочечников.

Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз (средиземноморский детский кала-азар) распространен в Северной Африке и Южной Европе, Средней Азии, на северо-западе Китая и Ближнем Востоке. Первые симптомы лейшманиоза проявляются высокой температурой и увеличением лимфоузлов.

Висцеральный лейшманиоз проявляется лихорадочными приступами, которые угасают в течение 2–8 недель. Потом приступы повторяются, но нерегулярно. К ним присоединяется диарея, наблюдаются отеки, увеличиваются селезенка и печень. Нередко наблюдается анемия.

Кожный лейшманиоз характерен для влажных лесов Южной и Центральной Америки. Первые симптомы лейшманиоза этой формы проявляются через 7-28 дней после укуса.

Кожно-слизистый бразильский лейшманиоз, распространенный в лесах Южной Америки, как правило, протекает с распространенным поражением кожи и слизистых оболочек, в некоторых случаях с глубоким разрушением хрящей и мягких тканей.

Диффузный кожный лейшманиоз по своим симптомам не отличаются от африканских и азиатских типов кожного лейшманиоза. Характеризуется образованием хронических безболезненных язв на ушах и шее.

Болезнь Боровского распространена в районах, которые граничат с пустынями. Инкубационный период болезни 2 недели — 5 месяцев. Симптомы лейшмониоза этого вида проявляются поражениями на открытых участках тела, которые имеют склонность к изъязвлению и центробежному распространению.

Антропонозный кожный лейшманиоз распространен в городах Ближнего и Среднего Востока, Средиземноморья, западной части Индостана. Отличается длительным инкубационным периодом.

Зоонозный кожный лейшманиоз распространен в оазисах полупустынь и пустынь Средней Азии, Ближнего Востока, Африки и Индии. Имеет короткий инкубационный период.

Для кожного лейшманиоза характерны деформирующие безболезненные поражения носа и рта, которые распространяются на соседние участки тела. Могут появляться эрозивные и грибовидные язвы на языке, слизистой носа и щек. Через несколько лет после самопроизвольного исчезновения первичных очагов возможно развитие рецидивов.

Могут происходить разрушение твердого неба, носовой перегородки, поражения глотки. Заболевание сопровождается снижением веса и лихорадкой.

Диагностика лейшманиоза

Для диагностики заболевания проводятся: общий анализ крови, биохимический анализ крови, выделение возбудителя лейшманиоза из язв и бугорков (кожный лейшманиоз), посев крови на стерильность, биопсия лимфоузлов, печени, селезенки (при необходимости), серологические исследования.

При лечении лейшманиоза в висцеральной форме применяются препараты на основе пятивалентной сурьмы: Глюкантим, Пентостам, Солюсурмин.

При кожном лейшманиозе на ранней стадии проводится обкалывание бугорков мепакрином, мономицином, уротропином, сульфатом берберина; также используются примочки и мази с этими средствами. Если язвы уже сформировались, то больному назначают инъекции мономицина. Также применяется лазерное облучение язв. Препараты на основе пятивалентной сурьмы назначают только в тяжёлых случаях.

При рецидиве лейшманиоза или неэффективности лечения проводится повторный курс инъекций.

Радикальным методом лечения лейшманиоза в случаях, когда лекарственная терапия не дает нужного эффекта, является спленэктомия. Гематологические показатели при этом быстро нормализуются, но возрастает риск появления новых инфекций.

При кожной форме, кроме вышеназванных методов, для лечения лейшманиоза используются УФО и местные прогревания кожи.

Профилактика лейшманиоза

Профилактические мероприятия по борьбе с лейшманиозом включают:

• борьбу с носителями лейшманий, которая заключается в проведении дератизационных мероприятий, благоустройстве населённых пунктов, ликвидации мест обитания москитов (свалок, пустырей), осушении подвалов, обработке жилых, надворных и животноводческих помещений инсектицидами;
• использование репеллентов, а также механических способов защиты от москитов;
• обезвреживание источников инвазии после обнаружения больных лейшманиозом. В небольших коллективах используется химиопрофилактика хлоридином (пириметамином) на протяжении всего эпидемического сезона;
• иммунную профилактику лицам, которые планируют посещение опасных в отношении заражения лейшманиозом районов, и неимунную – населению, находящемуся в очагах инфекции.

Клиника висцератропного лейшманиоза. Пути заражения

Висцеральный лейшманиоз — общее инфекционное заболева­ние, вызываемое особым видом простейших (Leishmania donovani) при заражении ими человека переносчиками инфекции — москитами; характеризуется длительным течением, ремиттирующей лихорадкой, общей кахексией, прогрессирующей анемией и резким увеличением селезенки.В Месопотамии, Малой Азии, в странах побе­режья Средиземного моря болезнь встречалась со времен глубокой древ­ности. В Средней Азии болезнь издавна известна под названием «калаазар».

Механизм передачи– трансмиссивный. При висцеральных формах лейшманиоза у человека паразиты обычно малодоступны для москитов, поэтому больной редко служит источником инвазии. Исключение составляет индийский кала-азар, при котором лейшмании нередко обнаруживают в крови и кожных поражениях, развивающихся в исходе заболевания.

Лейшмании попадают в организм москита при сосании крови заражённого человека или животного, в желудке которого через несколько часов амастиготы превращаются в промастиготы. Заразными москиты становятся через 5-8 сут после попадания заражённой крови в желудок и остаются носителями лейшмании пожизненно. Развитие москитов реализуется путём полного метаморфоза: яйцо-личинка-куколка-имаго.

Отмечены случаи передачи лейшмании при гемотрансфузиях.

Клиника.

Висцеральный лейшманиоз (кала-азар)

1. Зоонозные: средиземноморско-среднеазиатский (детский кала-азар), восточно-африканский (лихорадка дум-дум), кожно-слизистый лейшманиоз (лейшманиоз Нового Света, носоглоточный лейшманиоз).
2. Антропонозный (индийский кала-азар).

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз.

Инкубационный период. Варьирует от 20 дней до 3-5 мес, в редких случаях до 1 года и более. У детей раннего возраста и редко у взрослых задолго до общих проявлений болезни возникает первичный аффект в виде папулы.

Начальный период заболевания. Характерны постепенное развитие слабости, снижение аппетита, адинамия, бледность кожных покровов, небольшое увеличение селезёнки. Незначительно повышается температура тела.

Период разгара. Обычно начинается с подъёма температуры тела до 39-40 °С. Лихорадка принимает волнообразный или неправильный характер и длится от нескольких дней до нескольких месяцев со сменой эпизодов высокой температуры и ремиссий. В отдельных случаях температура тела в течение первых 2-3 мес бывает субфебрильной или даже нормальной.

При осмотре больных определяют полилимфаденопатию (периферических, перибронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов), увеличение и уплотнение печени и даже в большей степени селезёнки, безболезненных при пальпации. В случаях развития бронхаденита возможен кашель, нередки пневмонии вторично-бактериального характера.

По мере течения заболевания состояние больных прогрессивно ухудшается. Развиваются похудание (вплоть до кахексии), гиперспленизм.

Поражения костного мозга ведут к прогрессирующей анемии, гранулоцитопении и агранулоцитозу, иногда с некрозом слизистых оболочек полости рта. Нередко возникают проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, ЖКТ.

Вследствие гиперспленизма и высокого стояния диафрагмы сердце несколько смещается вправо, тоны его становятся глухими, развиваются тахикардия и артериальная гипотензия. Эти изменения наряду с анемией и интоксикацией приводят к появлению и нарастанию признаков сердечной недостаточности. Возможны диарея, нарушения менструального цикла, импотенция.

Терминальный период. Наблюдают кахексию, падение мышечного тонуса, истончение кожи, развитие безбелковых отёков, резкую анемию.

Заболевание может проявляться в острой, подострой и хронической формах.

• Острая форма. Изредка встречают у маленьких детей. Развивается бурно, без лечения быстро заканчивается летальным исходом.
• Подострая форма. Встречают более часто. Характерны тяжёлые клинические проявления, длящиеся 5-6 мес.
• Хроническая форма. Развивается наиболее часто, нередко протекает субклинически и латентно.

При висцеральном антропонозном лейшманиозе (индийский кала-азар) у 10% больных через несколько месяцев (до 1 года) после терапевтической ремиссии на коже появляются так называемые лейшманоиды. Они представляют собой мелкие узелки, папилломы, эритематозные пятна или участки кожи с пониженной пигментацией, в которых содержатся леишмании в течение длительного времени (годами и десятилетиями).

Лабораторная диагностика

В гемограмме определяют признаки гипохромной анемии, лейкопению, нейтропению и относительный лимфоцитоз, анэозинофилию, тромбоцитопению, значительное повышение СОЭ. Характерны пойкилоцитоз, анизоцитоз, анизохромия, возможен агранулоцитоз. Отмечается гипергаммаглобулинемия.

При кожном лейшманиозе возбудители могут быть обнаружены в материале, полученном из бугорков или язв, при висцеральном — в мазках и толстых каплях крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе, значительно чаще (95% положительных результатов) — в мазках пунктатов костного мозга. Культуру возбудителя (промастиготы) можно получить посевом пунктата на среду NNN.

Иногда для обнаружения лейшманий проводят биопсию лимфатических узлов и даже печени и селезёнки. Широко применяют серологические реакции — РСК, ИФА, РНИФ, РЛА и др., биологические пробы на хомячках или белых мышах.

В период реконвалесценции положительной становится кожная проба с лейшманином (реакция Монтенегро), применяемая только при эпидемиологических исследованиях.

Профилактические мероприятия

Борьбу с животными-носителями лейшманий проводят организованно и в широких масштабах только при зоонозном кожном и висцеральном лейшманиозах.

Осуществляют дератизационные мероприятия, благоустройство населённых мест, ликвидацию в них пустырей и свалок, осушение подвальных помещений, обработку инсектицидами жилых, подворных и животноводческих помещений.

После выявления и лечения больных людей обезвреживают источник инвазии. В небольших коллективах проводят химиопрофилактику назначением хлоридина (пириметамина) в течение эпидемического сезона.

Иммунопрофилактику зоонозного кожного лейшманиоза проводят живой культурой промастигот вирулентного штамма L.

majorв межэпидемический период среди лиц, выезжающих в эндемичные очаги, или неиммунных лиц, проживающих в этих очагах.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Госпитализацию больных осуществляют только по клиническим показаниям. Дезинфекцию не проводят. В отношении контактных лиц экстренную профилактику и разобщение не проводят.

Лямблии, морфология, формы существования, локализация.

Лямблия — это простейший одноклеточный микроорганизм семейства Giardia lamblia (синонимы Giardia intestinalis и Giardia duodenalis, в России традиционно используется название Lamblia intestinalis).

Выделяют две стадии развития лямблий: мобильную (трофозоид), когда простейшее активно, и цистную. На вегетативной стадии лямблия имеет грушевидную симметричную форму, размеры 10-18мкм на 6-12мкм (усредненные габариты 9 на 12 мкм), активно двигается.

Наличествуют два ядра, а также 4 пары жгутиков, обеспечивающих перемещение простейшего. Спереди тело паразита широкое, на конце закруглено; хвостовой конец имеет заостренную форму. На обращенной вниз стороне тела расположен диск для присасывания; с его помощью лямблии закрепляются на кишечном эпителии.

Аксостили (опорные нити), проходящие посередине, делят лямблию на две половины, симметричные относительно друг друга и идентичные по строению; каждая из частей содержит одно ядро и прозрачную цитоплазму. Со спины и на хвостовом (заднем) конце лямблию покрывает ЦПМ – цитоплазматическая мембрана.

Митохондрии и структура, именуемая аппаратом Гольджи, у лямблий отсутствуют; активный синтез веществ происходит в эндоплазматической сети (ретикулуме).

Цисты лямблий имеют размеры от 8х7мкм до 14х11мкм (средние значения 12 на 8 мкм). Клетка содержит от 2-х до 4-х ядер, а также жгутики в свернутом виде. Иногда, в экскрементах жидкой или полужидкой консистенции, могут обнаруживаться лямблии на промежуточной стадии развития – в виде предцист.

За пределы организма паразиты попадают с фекалиями, в которых содержатся цисты. Лишь в 5% случаев, в жидких экскрементах инвазированных людей, встречаются трофозоиды. Человек заражается лямблиями фекально-оральным путем, через сырую воду или плохо вымытые фрукты, ягоды, овощи.

Лямблии у детей младшего возраста часто появляются при тесном контакте с зараженными домашними животными, облизывании рук и игрушек.

Паразитируют L. Intestinalis в тонком кишечнике, в верхних отделах. Простейшие крепятся к слизистым посредством диска в передней части тела, при этом хвостовой конец остается свободным.

Для трофозоидов характерна непродолжительная фиксации на одном месте; активные простейшие то и тело открепляются от ворсинок эпителия, снова фиксируются, либо пребывают в свободном состоянии.

Если заражение особо интенсивное, возможно проникновение лямблий в строму ворсинок.

Трофозоиды, не зафиксированные на эпителии кишечника, переходят в стадию цист либо подвергаются процессу дегенерации.

При проведении опытов на собаках, ученые установили: спустя 10-15 дней от момента инвазирования, большинство активных цист локализуется в тонком кишечнике, в зоне тощей кишки (иногда в 12-перстной).

Далее лямблии иммигрируют по тонкому кишечнику в его центральные и дистальные отделы. На протяжении первых 10-15 дней после инфицирования процесс образования цист происходит в области тощей кишки, позже – в других отделах тонкого кишечника (средний, дистальный).

Полвека назад А.Е. Карапетяну удалось получить культуру Lamblia intestinalis в лабораторных условиях. Это способствовало более тщательному изучению биологии лямблий; например, была установлена возможность симбиоза лямблий с кандидозным грибком. Эти открытия нашли применение в разработке методов лечения лямблий.

Также опытным путем было выяснено, что лямблии способны переносить краткое воздействие температур замораживания, сохраняя после этого способность к делению, но мгновенно погибают в воде с температурой более +50оС.

Клиника, диагностика и лечение лейшманиозов

Начало чаще постепенное, но у приезжих может быть острым. Наиболее яркий симптом — длительная волнообразная лихорадка с большими суточными колебаниями, нередко 2—3-кратным подъемом температуры тела в течение суток. Возможны ремиссии, длящиеся от нескольких дней до нескольких месяцев.

По мере прогрессирования болезни развивается спленомегалия. Селезенка плотная, безболезненная, нередко занимает всю левую часть брюшной полости. Печень также значительно увеличена, плотная.

Поражение печени может сопровождаться нарушением ее функций, в частности нарушением синтеза альбуминов, а также портальной гипертензией и асцитом. Лимфоидная инфильтрация кишечной стенки может приводить к диарее, развитию синдрома мальабсорбции.

Поражение костного мозга в сочетании с гемолизом проявляется прогрессирующей гипохромной анемией, тромбоцитопенией.

Характерны также лейко- и гранулоцитопении вплоть до агранулоцитоза, сопровождающегося некротической ангиной. На поздней стадии болезни развиваются кахексия, отечно-асцитический синдром, появляется характерная темная пигментация кожи. У части больных в процесс вовлекаются поверхностные и глубокие лимфатические узлы.

Возможно появление на коже узелковых высыпаний — лейшманоидов. В терминальной стадии присоединяются гнойно-септические осложнения, тромбогеморрагический синдром, язвенный стоматит.

По течению различают острые и подострые формы, которые протекают тяжело, приводя к смерти больного.

Легче, с длительными ремиссиями, протекает хроническая форма, поддающаяся терапевтическому воздействию. Возможно субклиническое течение инфекции.

Зоонозный кожный лейшманиоз имеет инкубационный период от 1 до 6 нед. На месте внедрения возбудителя появляется плотный, красного цвета, слегка болезненный конусовидный бугорок диаметром 2—4 мм.

В течение нескольких дней его размеры увеличиваются до 1,0—1,5 см, он быстро некротизируется и превращается в поверхностную язву с инфильтрацией по периферии. Язвы увеличиваются и могут достигать 10—15 см в диаметре. Эпителизация язвы начинается через 2—3 мес с формированием грубого рубца.

Язвы расположены на открытых частях тела. Они могут быть единичными и множественными.

При антропонозном кожном лейшманиозе инкубационный период составляет 2—9 мес.

В месте укуса москита образуется плотный, розовый бугорок, который в течение 2—5 мес увеличивается до 2—3 см в диаметре, затем некротизируется и образуется язва с подрытыми краями.

Язва покрывается коркой и к концу года эпителизируется, оставляя атрофический рубец. Количество язв может быть от 1 до 10, они, так же как при зоонозном кожном лейшманиозе, располагаются на открытых частях тела.

Кожные лейшманиозы Нового Света имеют сходное течение.

Кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света (эспундия) вызывается главным образом L. brazilica. Характеризуется появлением преимущественно на нижних конечностях обширных язвенных поражений.

Через несколько месяцев и даже лет появляются метастатические поражения слизистых оболочек носа, глотки, гортани. Характерен деструктивный процесс, распространяющийся на хрящевую ткань. Появляются обширные язвы, разрушаются носовая перегородка, гортань и трахея, лицо обезображивается.

Смерть наступает от присоединения бактериальной инфекции, истощения, обструкции дыхательных путей.

Диффузный кожный лейшманиоз связан с наличием иммунодефицита в отношении к антигенам лейшманий. Характеризуется обширными язвенными поражениями кожи, хроническим течением.

• Клинический диагноз устанавливают на основании эпидемиологических данных (пребывание в эндемичных районах, укусы москитов) и клинической картины болезни (кожные поражения, а при висцеральном лейшманиозе лихорадка, спленомегалия, характерные изменения в крови).
• Для подтверждения диагноза используют паразитоскопию соскоба из края язвы или бугорка, при висцеральных формах — мазка и толстой капли крови, пунктата костного мозга, реже применяют посев на среду NNN, биопробу, а также РСК, НРИФ, ИФА.
• При кожном лейшманиозе дифференциальный диагноз проводят с сифилисом, лепрой, трофическими язвами, раком кожи, при висцеральном — с малярией, бруцеллезом, сепсисом, лейкозом, лимфогранулематозом.
• Для лечения висцерального лейшманиоза применяют 20 % раствор солюсурмина, который вводят внутривенно в дозе от 0,04 до 0,1 г на 1 кг массы тела в сутки в течение 10—30 сут, а также амфотерицин В, пентамидин, глюкантим.
• При кожной форме очаги поражения обкалывают солюсурмином, мономицином, используют лазеротерапию.

Прогноз при кожном лейшманиозе благоприятный, при висцеральном и кожно-слизистом без лечения неблагоприятный. Даже своевременная диагностика и лечение не исключают летального исхода.

Профилактика направлена на раннее выявление больных и их изоляцию от укусов москитов, истребление грызунов, бродячих собак; на борьбу с москитами (уничтожение мест выплода, обработка жилых помещений инсектицидами); защиту от укусов москитами (репелленты, пологи над постелью, засечивание окон и дверей).